De keerzijde van ongevalsonderzoeken

Ongevallen kunnen een grote invloed hebben op een bedrijf. Mr. Gert-Jan Elsen, gespecialiseerd in ondernemingsstrafrecht, onderzoekt de oorzaak van bedrijfscalamiteiten en hoe hiermee om te gaan. Het management kan met hulp van deze inzichten maatregelen nemen om herhaling van ongevallen te voorkomen. De keerzijde is dat ongevalsonderzoeken ook tegen het opdrachtgevende bedrijf kunnen worden gebruikt. Hoe moeten zij hiermee omgaan?

Een bedrijf dat met een calamiteit te maken heeft, zal meestal een onderzoek willen doen naar de oorzaak ervan. Zo kan een vergelijkbaar ongeval in de toekomst worden voorkomen. Een ongewenst neveneffect van een dergelijk onderzoek is dat de resultaten ervan ook tégen het bedrijf kunnen worden gebruikt, bijvoorbeeld wanneer toezichthouders en opsporingsambtenaren een afschrift van een onderzoeksrapport vorderen. Dit rapport kan als bewijsmiddel voor bestuurlijke handhaving en strafrechtelijke vervolging dienen.

 

Spanningsveld tussen bedrijf en handhavers

Deze keerzijde kan een spanningsveld opleveren tussen bedrijf en handhavers. Beidepartijen hebben bij een ongevalsonderzoek immers een ander uitgangspunt. Het bedrijf wil van een ongeval leren, naar de toekomst kijken en de bedrijfsvoering verbeteren. Opsporingsambtenaren willen vooral terugblikken: wat is er misgegaan en is het bedrijf daarvoor strafrechtelijk aansprakelijk te stellen? Een vergelijkbaar spanningsveld kan bestaan tussen het bedrijf en partijen die naar aanleiding van een calamiteit bij het bedrijf een schadeclaim willen indienen.

 

Leidraad voor onderzoeksbesluit

Het is belangrijk de bovengenoemde neveneffecten van een ongevalsonderzoek te onderkennen. Het management kan dan bewust(er) besluiten of en hoe hiermee om te gaan. Een leidraad bij het nemen van dit besluit zijn deze vragen::
• Wat laat je door wie en op welke manier onderzoeken?
• Wat laat je op welke manier rapporteren?
• Wat gebeurt er met het rapport?

 

 

Wat en wanneer onderzoeken?

In sommige gevallen is een bedrijf verplicht om ongevalsgegevens aan de bestuurlijke autoriteiten te verstrekken. Het gaat dan bijvoorbeeld om de oorzaak en de omstandigheden van het ongeval. Een ongevalsonderzoek is echter niet altijd verplicht. Evenmin is voorgeschreven hoe uitgebreid of diepgaand een ongevalsonderzoek moet zijn en op welke manier over een dergelijk onderzoek moet worden gerapporteerd. Als er een wettelijke informatieplicht bestaat, is duidelijk wat er ten minste moet worden onderzocht. Los daarvan is het van belang de onderzoeksvragen zorgvuldig te formuleren. Ook de formulering van de onderzoeksvraag biedt keuzes. Gaat het om een oorzaakonderzoek of gaat het (ook) om het aanwijzen van een verantwoordelijke?
Een belangrijk aandachtspunt bij de opdrachtverstrekking is de mogelijkheid om te vragen om aanbevelingen. De kans bestaat dan dat onderzoekers aanbevelingen doen die zijn gebaseerd op ‘het ideale bedrijf’, terwijl ze bedrijfseconomisch niet realiseerbaar zijn. Het risico is dat het management zich op een later moment bij de autoriteiten moet verantwoorden over in het rapport vermelde aanbevelingen.

 

Mogelijke onderzoekspartijen

Onderzoek kan worden verricht door mensen van het bedrijf zelf of door externen. Aan beide varianten kleven voor- en nadelen. Een externe partij kan autonomer werken. Op die manier wordt het bedrijf minder bij de rapportage betrokken. Een eigen onderzoeker kan zich bij een onderzoek juist minder vrij voelen. Soms speelt, in ieder geval voor de buitenwereld, het gevoel dat de slager zijn eigen vlees keurt.
Er kan ook voor worden gekozen om het onderzoek onder het legal privilege van een advocaat te laten uitvoeren. Een dergelijk rapport valt in beginsel onder het verschoningsrecht van de advocaat en het hoeft dan niet aan derden te worden verstrekt. Voordeel hiervan is bovendien dat geïnterviewden vrijer durven te praten.

 

 “Het is een misverstand dat de wet voorschrijft dat er altijd een ongevalsonderzoek moet worden uitgevoerd. Evenmin is voorgeschreven hoe uitgebreid of diepgaand het moet zijn.”

 

Wat en hoe rapporteren?

Ook bij de rapportage van de onderzoeksresultaten kunnen keuzes worden gemaakt. Het management moet vooraf bij een aantal vragen stilstaan, zoals: Moet het rapport zich wel of niet beperken tot de hoofdoorzaak van de calamiteit? Komen latent failures en overige observaties ook in het rapport? Als dat laatste het geval is, dan is het belangrijk om expliciet te vermelden of er een oorzakelijk verband bestaat met de calamiteit.
Het ten onrechte benoemen van een rechtstreeks verband tussen een observatie en de calamiteit kan gevolgen hebben voor (het bewijs van) de strafrechtelijke en civielrechtelijke aansprakelijkheid. Moet er van interviews een verslag worden opgesteld? Komen die verslagen als bijlage bij het rapport? Moeten de namen van geïnterviewde personen worden genoemd, of alleen de functies? Deze keuzes beschermen de geïnterviewden en zijn tegelijkertijd van invloed op hun medewerkingbereidheid. Los van al deze keuzes is de hoofdregel dat een rapport vrij moet zijn van speculaties, meningen en suggesties. Waak daarom voor conclusies die juridische consequenties kunnen hebben. Het is altijd goed het conceptrapport door een derde te laten toetsen.

 

 

Wat te doen met de resultaten?

Na de onderzoeksafronding is de vraag wat er met het rapport gebeurt. Aan wie wordt het binnen het bedrijf verstrekt? Gaat het ook op vrijwillige basis naar derden, waaronder de autoriteiten?
Als het bedrijf verplicht is bepaalde gegevens aan de autoriteiten te verstrekken, moet dat gebeuren. Dit betekent niet dat het nodig is álle gegevens te overhandigen. Soms volstaat een kernachtige samenvatting van de onderzoeksbevindingen, in combinatie met een beschrijving van de door het bedrijf getroffen en nog te treffen maatregelen. Ook als het onderzoeksrapport geen aanbevelingen bevat, moet het management zich de vraag stellen welke maatregelen zij neemt om een herhaling te voorkomen. Worden er géén maatregelen genomen, dan is het van belang om de besluitvorming vast te leggen.

 

Strafrechtelijke consequenties

Een calamiteit kan hand in hand gaan met strafbare feiten, zoals een overtreding van vergunningvoorschriften of de voor bedrijven geldende zorgplichten. In sommige gevallen leidt dit tot strafrechtelijke vervolging. Ook kan er sprake zijn van dood door schuld of het verwijtbaar veroorzaken van een brand, ontploffing of overstroming.

Het zou goed zijn als bij een strafrechtelijk vervolg in acht wordt genomen dat het bedrijf een ongevalsonderzoek heeft uitgevoerd. De indruk bestaat dat dit nu niet of nauwelijks gebeurt. Sterker nog: het lijkt eerder zo te zijn dat die onderzoeken enkel tegen het bedrijf worden gebruikt. Dat is een gemiste kans waarmee een verkeerd signaal wordt afgegeven.

 

De zes W-vragen

Voorafgaand aan en gedurende een ongevalsonderzoek zijn er zes vragen die management en onderzoekers zich moeten stellen:
• Wel of geen onderzoek? (vrijwillig of verplicht)
• Wat onderzoeken? (onderzoeksvraag)
• Wie onderzoekt? (intern of extern)
• Welke onderzoeksmethode? (uitgebreid of beperkt)
• Wat rapporteren? (op welke manier / welke informatie)
• Wat doen met het rapport? (verspreiden / follow-up)

 

(Gert-Jan Elsen, Wladimiroff Advocaten. Dit artikel verscheen eerder in iets andere vorm in ‘Petrochem’, 2013, nr. 12 en in Vakblad VEILIGHEID.)

 

Deel dit artikel

Meer weten? Neem dan nu contact met ons op: